«Láser holmium reúne la comodidad del abordaje transuretral, la eficacia de la cirugía abierta y la seguridad de la tecnología láser»
La enucleación prostática con láser de holmio (HoLEP en sus siglas en inglés) es una técnica quirúrgica para el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata (HBP) descrita por primera vez en 1998 en Nueva Zelanda por Peter Gilling.
Actualmente, su realización está reconocida y recomendada por las principales guías urológicas internacionales, aunque debido a sus requerimientos tecnológicos y su gran complejidad técnica, sólo se realiza en centros altamente especializados.
El HoLEP puede usarse en cualquier escenario de la HBP, debido a que es la única capaz de operar cualquier tamaño prostático.
La razón de que coexistan varias técnicas quirúrgicas desde hace décadas es que ninguna por si sola ha podido tratar a todos los pacientes que sufren esta patología, sobre todo en lo que se refiere a las próstatas grandes.
Con la llegada del Láser holmium, ese problema por fin ha sido solventado, uniendo la comodidad del abordaje transuretral, la eficacia de la cirugía abierta y la seguridad de la tecnología láser.
Realmente, los dos únicos motivos por los que no se realiza únicamente Láser holmium actualmente en el mundo urológico son dos:
Este último es el fundamental limitador, pues muchos centros poseen el aparato de láser de holmio para tratar litiasis urinarias, pero no realizan HoLEP por no tener un urólogo entrenado en la misma.
“Hay muchas máquinas, pero pocos expertos”
La técnica de la adenomectomía abierta fue un gran avance cuando se describió hace más de 100 años, pero apenas se ha modificado en este tiempo.
Si sobre la cirugía endoscópica las ventajas son evidentes, sobre la cirugía abierta el HoLEP es clarísimamente superior en todos los aspectos.
En primer lugar, el abordaje endouretral evita realizar una incisión en el abdomen. La incisión abdominal causa cicatriz, dolor de la zona durante todo el postoperatorio, sangrado hasta llegar a la próstata y puede cursar con infecciones de herida quirúrgica y un retraso importante de la cicatrización y cierre (semanas).
Además, en pacientes con intervenciones abdominales previas o que poseen una obesidad considerable, el no tener que abrir el abdomen evita muchas posibles complicaciones, debido a las adherencias y fibrosis de esas cirugías previas.
En segundo lugar, para retirar en cirugía abierta el adenoma de la próstata (“los gajos” de la naranja), hay que cortar la cápsula prostática (“la cáscara” de la naranja) y posteriormente introducir algún instrumento romo (normalmente el dedo del cirujano) que rompa las uniones y permita extraer el tejido en bloque.
Lógicamente, estas maniobras causan un sangrado considerable en el paciente, ya que la próstata es uno de los órganos más vascularizados.
Una vez retirado el tejido se aplican puntos hemostáticos en la capsula y se procede a cerrarla con más puntos. Pero la superficie interna queda sin coagularse y totalmente cruenta.
Por eso es necesario colocar un suero lavador que no se podrá retirar en unos días, durante los cuales el paciente sigue perdiendo sangre.
Al mismo tiempo, también es necesario que la sonda se mantenga más días que en las técnicas endoscópicas, hasta que la cápsula haya cicatrizado, para evitar fugas urinarias.
Todo lo anterior hace que las pérdidas de sangre en la cirugía abierta sean normalmente altas, con necesidad incluso de transfusión sanguínea en alrededor del 25% de los pacientes. Ello retrasa mucho la recuperación del paciente y su reincorporación a una vida normal.
Si además el paciente tiene problemas de salud importantes, o toma medicación que altera su coagulación, las consecuencias pueden ser mucho peores.
La única ventaja real de la cirugía abierta es que retira todo el tejido prostático y sus beneficios a largo plazo se mantienen durante años.
Pero en el HoLEP, se retira la misma cantidad de tejido, pues el plano que sigue el dedo y el que sigue el láser es exactamente el mismo.
Así pues, el HoLEP tiene todas las ventajas de la cirugía abierta y ninguna de sus debilidades, pues no hay que hacer incisión, y el sangrado es mínimo (tasas de transfusión sanguínea de alrededor del 0,1%).
Estas ventajas son imprescindibles en pacientes con factores de riesgo importantes (problemas de coagulación, enfermedades cardíacas o pulmonares, obesidad importante, cirugías abdominales previas o pacientes muy mayores).
Vídeo dirigido a todos aquellos que quieran conocer algo más de las ventajas del láser de holmium con respecto a otras técnicas quirúrgicas destinadas al tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata.
Espero que les sea de utilidad.
HoLEP hace una resección mucho más anatómica y eficaz, IMPRESCINDIBLE en próstatas grandes.
En el resto de las técnicas endoscópicas para tratar la HBP (RTUp y vaporización con láser verde o tulio).
Básicamente lo que se hace es abrir el espacio por el que se orina, la luz de la uretra, aumentando el calibre de esa luz, retirando tejido prostático sucesivamente (cortándolo en fragmentos o vaporizándolo) hasta que el cirujano considera que el hueco es lo bastante grande para conseguir el objetivo de la cirugía.
Ese hueco es muy difícil de lograr de forma permanente en próstatas grandes, de más de 60-80 cc.
En otras palabras, es como tener un pequeño agujero en una puerta cerrada y nosotros queremos pasar al otro lado.
Con las otras técnicas, para atravesarla vamos aumentando ese agujero con un pequeño hacha o una lijadora, sin retirar toda la madera de la puerta, hasta que podemos pasar al otro lado.
En el HoLEP, se corta la puerta justo por el marco como si usáramos una sierra radial, dejando el mayor paso posible y retirando toda la puerta.
Evidentemente, cuanto más tejido prostático haya (más grande sea la próstata), más difícil le resultará al cirujano retirar todo ese tejido, además del sangrado que se produce mientras lo está llevando a cabo.
Cuanto más se corta, más se sangra durante la cirugía, y más se sangrará en el postoperatorio.
En la vaporización con láser verde o de tulio, no se corta, si no que se vaporiza el tejido (se quema, haciéndolo desaparecer). Las fibras láser que se usan para ello, tienen una velocidad de resección lenta, y una capacidad de retirar tejido limitada.
Aunque el sangrado no sea realmente un problema (es energía láser), la dificultad radica en el tiempo que se tardaría en operar una próstata grande y la energía térmica que habría que aplicar al paciente, por no hablar de la dificultad que supone.
Por último, en la vaporización no se obtiene tejido analizable, no pudiendo descartarse la presencia de cáncer de próstata en el material retirado.
Así pues, si se usa una técnica inadecuada en una próstata grande, la cantidad de tejido prostático remanente será demasiada, pudiendo persistir la clínica a pesar de la intervención.
Además, se generará una reacción inflamatoria que hará crecer el adenoma en los siguientes meses o años de una forma mucho más pronunciada, recidivando la enfermedad y reapareciendo la clínica de forma más severa incluso.
De todas formas, aunque la próstata sea pequeña o mediana el HoLEP siempre retirará más tejido con el mínimo sangrado.
Por último, recordar que si existen litiasis vesicales, éstas no se pueden romper ni con el asa de RTUp ni con otros láseres.
Sólo el láser de holmio se usa para la fragmentación de litiasis. Por tanto se necesitarían fuentes auxiliares de fragmentación para resolver el problema por completo en la misma intervención.
El HoLEP es la única técnica que puede tratar la HBP en próstatas de cualquier tamaño, incluso las más grandes, sustituyendo al resto de las técnicas endoscópicas, y sobre todo a la cirugía abierta.
Ésta última es la más efectiva, pero al mismo tiempo la más arriesgada, cruenta e incómoda para el paciente, y la que siempre se intenta evitar en la medida de lo posible.
El abordaje del paciente en la enucleación prostática con láser de holmio es exactamente el mismo que en la resección transuretral de próstata (RTUp).
Por la uretra del paciente (a través del pene) se introduce un resectoscopio, el cual contiene cámara, luz, un sistema de lavado para poder introducir suero salino y lavar el sangrado que se pueda producir y un mecanismo de trabajo para introducir la fibra láser.
Gracias a ello no es necesario llevar a cabo incisiones en la piel, con las ventajas que ello aporta. No hay sangrado por la incisión, ni dolor postoperatorio en la zona, no existe riesgo de infecciones de la herida y por supuesto no deja ninguna cicatriz externa.
La próstata se encuentra justo al principio de la uretra, a la salida de la vejiga urinaria. Se llega con el resectoscopio hasta ella y se comienza a intervenir.
Clásicamente se dice que la próstata es como una naranja, con su cáscara y unos gajos y con un plano identificable entre ambos.
La uretra discurre justo en el medio de esos gajos. Cuando los gajos crecen obstruyen la luz uretral y se producen los síntomas de la HBP.
La cirugía de la HBP consiste en retirar esos “gajos”. Cuanto más tejido se retire, más improbable es que la clínica vuelva a aparecer a lo largo de los años.
En el HoLEP se localiza el plano de diferenciación entre la “cáscara y los gajos”, cortando las uniones existentes con el láser de holmio (en lugar de quemar el tejido), a la vez que se coagulan todos los vasos que se van encontrando y la superficie prostática que va a quedar en el paciente.
Gracias a la energía láser, el sangrado es mínimo y la hemostasia postoperatoria muy buena. En este aspecto, el HoLEP es muy superior al resto de las técnicas convencionales, según demuestran numerosos estudios.
Además, como penetra poco en el tejido, el dolor o la irritación que produce es mucho menor que con otros sistemas láser.
Durante la cirugía, hay que seguir el plano de disección a lo largo de toda la esfera que supone la próstata.
Ahí es donde radica la dificultad de la técnica, ya que es muy fácil perder ese camino, máxime cuanto más grande sea la próstata.
Además, hay una serie de maniobras técnicas que favorecen la continencia del paciente y la hemostasia, las cuales hay que conocer y dominar para que los resultados de la cirugía sean los mejores posibles.
Finalmente, cuando todas esas uniones entre “gajos y cáscara” han sido cortadas, el adenoma prostático queda flotando dentro de la cavidad vesical en bloque.
Evidentemente, ese bloque es demasiado grande para extraerse a través de la uretra, por lo tanto es necesario triturarlo.
Para ello se usa otra máquina accesoria denominada “morcelador”, que mediante unas cuchillas motorizadas y un sistema de aspiración retira todo el tejido prostático enucleado.
Así la cavidad vesical queda libre de fragmentos que se recogen para su análisis anatomopatológico.
Tras la enucleación, morcelación y extracción de fragmentos, se suele llevar a cabo un repaso final a la tarea hemostática, asegurándonos así de que el postoperatorio del paciente sea lo más confortable y seguro posible.
Se emplaza una sonda con lavado en la vejiga y se da por concluida la cirugía.
Para terminar hay que reseñar que si también existen litiasis urinarias, piedras en la vejiga, lo cual es muy habitual, también pueden ser tratadas con HoLEP.
El láser de holmio es la fuente de energía más extendida para la rotura de litiasis urinarias en cualquier localización del aparato urinario, por tanto, no hay ningún tipo de problema si coexisten litiasis y HBP para el HoLEP.
Normalmente se pulverizan y retiran antes de comenzar la enucleación.
Esta es una breve presentación que os será muy útil si estáis pensando en incorporar o actualizar el láser de holmio con el que contáis. Espero que os sea útil.
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HoLEP hace una resección mucho más anatómica y eficaz, IMPRESCINDIBLE en próstatas grandes.
En el resto de las técnicas endoscópicas para tratar la HBP (RTUp y vaporización con láser verde o tulio).
Básicamente lo que se hace es abrir el espacio por el que se orina, la luz de la uretra, aumentando el calibre de esa luz, retirando tejido prostático sucesivamente (cortándolo en fragmentos o vaporizándolo) hasta que el cirujano considera que el hueco es lo bastante grande para conseguir el objetivo de la cirugía.
Ese hueco es muy difícil de lograr de forma permanente en próstatas grandes, de más de 60-80 cc.
En otras palabras, es como tener un pequeño agujero en una puerta cerrada y nosotros queremos pasar al otro lado.
Con las otras técnicas, para atravesarla vamos aumentando ese agujero con un pequeño hacha o una lijadora, sin retirar toda la madera de la puerta, hasta que podemos pasar al otro lado.
En el HoLEP, se corta la puerta justo por el marco como si usáramos una sierra radial, dejando el mayor paso posible y retirando toda la puerta.
Evidentemente, cuanto más tejido prostático haya (más grande sea la próstata), más difícil le resultará al cirujano retirar todo ese tejido, además del sangrado que se produce mientras lo está llevando a cabo.
Cuanto más se corta, más se sangra durante la cirugía, y más se sangrará en el postoperatorio.
En la vaporización con láser verde o de tulio, no se corta, si no que se vaporiza el tejido (se quema, haciéndolo desaparecer). Las fibras láser que se usan para ello, tienen una velocidad de resección lenta, y una capacidad de retirar tejido limitada.
Aunque el sangrado no sea realmente un problema (es energía láser), la dificultad radica en el tiempo que se tardaría en operar una próstata grande y la energía térmica que habría que aplicar al paciente, por no hablar de la dificultad que supone.
Por último, en la vaporización no se obtiene tejido analizable, no pudiendo descartarse la presencia de cáncer de próstata en el material retirado.
Así pues, si se usa una técnica inadecuada en una próstata grande, la cantidad de tejido prostático remanente será demasiada, pudiendo persistir la clínica a pesar de la intervención.
Además, se generará una reacción inflamatoria que hará crecer el adenoma en los siguientes meses o años de una forma mucho más pronunciada, recidivando la enfermedad y reapareciendo la clínica de forma más severa incluso.
De todas formas, aunque la próstata sea pequeña o mediana el HoLEP siempre retirará más tejido con el mínimo sangrado.
Por último, recordar que si existen litiasis vesicales, éstas no se pueden romper ni con el asa de RTUp ni con otros láseres.
Sólo el láser de holmio se usa para la fragmentación de litiasis. Por tanto se necesitarían fuentes auxiliares de fragmentación para resolver el problema por completo en la misma intervención.
El HoLEP es la única técnica que puede tratar la HBP en próstatas de cualquier tamaño, incluso las más grandes, sustituyendo al resto de las técnicas endoscópicas, y sobre todo a la cirugía abierta.
Ésta última es la más efectiva, pero al mismo tiempo la más arriesgada, cruenta e incómoda para el paciente, y la que siempre se intenta evitar en la medida de lo posible.
El abordaje del paciente en la enucleación prostática con láser de holmio es exactamente el mismo que en la resección transuretral de próstata (RTUp).
Por la uretra del paciente (a través del pene) se introduce un resectoscopio, el cual contiene cámara, luz, un sistema de lavado para poder introducir suero salino y lavar el sangrado que se pueda producir y un mecanismo de trabajo para introducir la fibra láser.
Gracias a ello no es necesario llevar a cabo incisiones en la piel, con las ventajas que ello aporta. No hay sangrado por la incisión, ni dolor postoperatorio en la zona, no existe riesgo de infecciones de la herida y por supuesto no deja ninguna cicatriz externa.
La próstata se encuentra justo al principio de la uretra, a la salida de la vejiga urinaria. Se llega con el resectoscopio hasta ella y se comienza a intervenir.
Clásicamente se dice que la próstata es como una naranja, con su cáscara y unos gajos y con un plano identificable entre ambos.
La uretra discurre justo en el medio de esos gajos. Cuando los gajos crecen obstruyen la luz uretral y se producen los síntomas de la HBP.
La cirugía de la HBP consiste en retirar esos “gajos”. Cuanto más tejido se retire, más improbable es que la clínica vuelva a aparecer a lo largo de los años.
En el HoLEP se localiza el plano de diferenciación entre la “cáscara y los gajos”, cortando las uniones existentes con el láser de holmio (en lugar de quemar el tejido), a la vez que se coagulan todos los vasos que se van encontrando y la superficie prostática que va a quedar en el paciente.
Gracias a la energía láser, el sangrado es mínimo y la hemostasia postoperatoria muy buena. En este aspecto, el HoLEP es muy superior al resto de las técnicas convencionales, según demuestran numerosos estudios.
Además, como penetra poco en el tejido, el dolor o la irritación que produce es mucho menor que con otros sistemas láser.
Durante la cirugía, hay que seguir el plano de disección a lo largo de toda la esfera que supone la próstata.
Ahí es donde radica la dificultad de la técnica, ya que es muy fácil perder ese camino, máxime cuanto más grande sea la próstata.
Además, hay una serie de maniobras técnicas que favorecen la continencia del paciente y la hemostasia, las cuales hay que conocer y dominar para que los resultados de la cirugía sean los mejores posibles.
Finalmente, cuando todas esas uniones entre “gajos y cáscara” han sido cortadas, el adenoma prostático queda flotando dentro de la cavidad vesical en bloque.
Evidentemente, ese bloque es demasiado grande para extraerse a través de la uretra, por lo tanto es necesario triturarlo.
Para ello se usa otra máquina accesoria denominada “morcelador”, que mediante unas cuchillas motorizadas y un sistema de aspiración retira todo el tejido prostático enucleado.
Así la cavidad vesical queda libre de fragmentos que se recogen para su análisis anatomopatológico.
Tras la enucleación, morcelación y extracción de fragmentos, se suele llevar a cabo un repaso final a la tarea hemostática, asegurándonos así de que el postoperatorio del paciente sea lo más confortable y seguro posible.
Se emplaza una sonda con lavado en la vejiga y se da por concluida la cirugía.
Para terminar hay que reseñar que si también existen litiasis urinarias, piedras en la vejiga, lo cual es muy habitual, también pueden ser tratadas con HoLEP.
El láser de holmio es la fuente de energía más extendida para la rotura de litiasis urinarias en cualquier localización del aparato urinario, por tanto, no hay ningún tipo de problema si coexisten litiasis y HBP para el HoLEP.
Normalmente se pulverizan y retiran antes de comenzar la enucleación.
Esta es una breve presentación que os será muy útil si estáis pensando en incorporar o actualizar el láser de holmio con el que contáis. Espero que os sea útil.
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